中央区北浜の心療内科・内科 よしえクリニック | 女医

予約フォームのご利用にあたって

下記のフォームからご予約をお取りください。
下記必要事項をご入力の上、送信してください。担当者が内容を確認後、お電話をいたします。
2~3日以内に連絡がない場合は、「メールの不具合」の可能性が考えられます。その場合は大変申し訳ありませんが、ご再送いただくか、お電話いただければ幸いです。

  • ※予約フォームは初診の方のみになりますので再診の方はお電話にてご予約ください。
  • ※こちらの予約フォームからの送信は、あくまで仮予約となります。当院からのお電話での連絡後、予約確定となります。(予約確定の連絡はメールでは行っておりません)

予約フォーム

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1)受診のきっかけ

当院を受診しようと思われたきっかけを教えてください

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  • 知人・友人の紹介
  • その他

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6)代理人名

※ご家族の方など、患者様の代理で予約される場合はその方のお名前をご入力ください。

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7)メールアドレス

※確認のため同じアドレスをもう一度入力してください。



8)連絡先電話番号

※ハイフンなし
例)0660009999

※日中に必ず連絡がとれる番号をご記入ください。

9)受診希望日
(候補日は複数可)

第一希望  日 

第二希望  日 

第三希望  日 

10)お困りの内容

どのようなことでお困りですか?

11)通院経験

他のメンタルクリニック、心療内科、精神科、内科にかかっておられますか?

  • 現在通院中
  • 以前かかったことがある
  • かかったことはない

12)病院名・診断名・期間

上記11)で「現在通院中」もしくは「以前かかったことがある」を選択された方は、これまで通院された病院名・診断名・期間をお教えください。
※すぐに思い出せる範囲で結構です。

13)飲酒

飲酒をされますか?

する  しない

14)喫煙

たばこを吸いますか?

吸う  吸わない

15)妊娠

女性の方にお伺いします。現在妊娠されていますか?

はい  いいえ

16)服用中の薬

現在服用中の薬があればお教えください。

17)症歴など

現在治療中の病気や過去に大きな病気をされたことがある方は、お教えください。